Lampiran 1 Model N 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
KANTOR DESA/KELURAHAN : COT MANE
KECAMATAN : GANDAPURA
KABUPATEN : BIREUEN
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 118 /507 / 2011 / 2019
Yang bertanda Tangan Dibawah Ini menjelaskan dengan Sesungguhnya Bahwa :
Nama : RIZKY JULIANDA
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111072007920001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Cot Mane, 20 Juli 1992
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka,Duda Atau
Beristri Ke.. : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10. Nama Istri/ Suami Terdahulu : -
Adalah Benar anak dari Perkawinan seorang Pria :
Nama Lengkap dan Alias : M. HATTA ISMAIL
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111071308640001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Cot Mane, 13 Agustus 1964
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
Dengan Seorang Wanita :
Nama Lengkap dan Alias : NENENG JUAIRIAH
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111075604740001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 16 April 1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
Demikian Surat pengantar ini di buat dengan Mengingat Sumpah Jabatn dan untuk di Gunakan sebagaimana Mestinya.
Cot Mane, 07 Agustus 2019
Keuchik Gampong Cot Mane
HAMDANI AGANI
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Model N 2
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Cot Mane, 07 Agustus 2019
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth :
Kepala KBRI/KJRI/KUA
Kecamatan Gandapura
Di Tempat
Dengan Hormat, Kami Mengajukan Permohonan Kehendak Perkawinan untuk atas nama Kami Calon Suami : RIZKY JULIANDA dengan calon Istri : LINDA SAFITRI Pada Hari ................................ Tanggal........................................... Jam................. Bertempat Di.........................................................
Bersama ini Kami Lampirkan surat surat yang di Perlukan untuk Di periksa sebagai Berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa / kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2x3 = 5 Lembar Berlatar Belakang Biru
7. Pas Photo 4x6 = 2 Lembar Berlatar Belakang Biru
8. Pas Photo 3x4 = 3 Lembar Berlatar Belakang Biru
Demikian Permohonan ini Kami sampaikan , kiranya dapat di periksa , di Hadiri, dan di catat sesuai dengan Ketentuan Perundang undangan.
Diterima Tanggal ........................ Wassalam
Yang Menerima , Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)
RIZKY JULIANDA
........................................................
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Model N 3
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
A. Calon Suami
Nama : RIZKY JULIANDA
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111072007920001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Cot Mane, 20 Juli 1992
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
A. Calon Istri
Nama Lengkap dan Alias : LINDA SAFITRI
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111074407950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Geurugok, 04 Juli 1995
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Tgk.Di Blang, Desa Geurugok Kec.Gandapura
Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa atas dasar suka rela , dengan kesadaran sendiri, Tanpa Paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melang sungkan Perkawinan.
Demikian Lah surat Persetujuan ini di Buat untuk di gunakan seperlunya.
Cot Mane, 07 Agustus 2019
Calon Suami Calon Istri
RIZKY JULIANDA LINDA SAFITRI
Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018 Model N 4
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda Tangan Di Bawah Ini :
A.
Nama Lengkap dan Alias : M. HATTA ISMAIL
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111071308640001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Cot Mane, 13 Agustus 1964
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
B.
Nama Lengkap dan Alias : NENENG JUAIRIAH
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111075604740001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 16 April 1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
Adalah ayah Kandung dan ibu Kandung dari :
Nama : RIZKY JULIANDA
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111072007920001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Cot Mane, 20 Juli 1992
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Keutapang Lhee, Desa Cot Mane Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen
Memberi Izin Kepadanya untuk Melakukan Perkawinan dengan :
Nama Lengkap dan Alias : LINDA SAFITRI
Nomor Induk kependudukan (NIK ) : 1111074407950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Geurugok, 04 Juli 1995
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Tgk.Di Blang, Desa Geurugok Kec.Gandapura
Demikianlah surat izin ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di Pergunakan seperlunya.
Cot Mane, 07 Agustus 2019
Ayah Ibu
M. HATTA ISMAIL NENENG JUAIRIAH
